Грыжа пищевода

Общие сведения

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (аббревиатура ГПОД) представляет собой заболевание, в основе которого смещение через отверстие в диафрагме (естественное/патологическое) в грудную полость брюшных органов (кардиальной части желудка, абдоминального отрезка пищевода, реже — петель кишечника). Синонимом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является хиатальная грыжа желудка. В быту также часто встречается выражение «желудочная грыжа». В норме поддиафрагмальная жировая ткань/связки пищеводного отверстия диафрагмы удерживают естественное расположение органов брюшной полости и препятствуют перемещению в грудную полость органов, расположенных под диафрагмой. В подавляющем большинстве случаев грыжа диафрагмы пищевода сопровождается гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, для которой характерен желудочно-пищеводный рефлюкс и комплекс диспептических, кардиологических и пульмонологических расстройств.

В отличии от других грыж ЖКТ (грыжа кишечника), которая достаточно часто встречается у мужчин и у женщин ГПОД встречается относительно реже. Диафрагмальная грыжа — это удел преимущественно взрослых лиц, чаще мужчин в возрасте после пятидесяти лет, которая почти в 50% случаев протекает бессимптомно. Об этом сообщают и многие лица, посещающие специализированный форум и сообщество больных ГПОД. Значительно реже диафрагмальная грыжа встречается у детей первых лет жизни. Это, как правило, врожденная грыжа, то есть обусловлена врожденным дефектом диафрагмы у плода.

Для развития патологического процесса характерна последовательность смещения различных отделов пищевода/желудка в грудную полость. Вначале смещается абдоминальный отрезок пищевода, далее кардиальная часть и затем верхний отдел желудка. Диафрагмальная грыжа на начальном этапе является скользящей, то есть (временной), при которой переход в грудную полость абдоминальной части пищевода происходит периодически на фоне сильно повышенного внутрибрюшного давления, а по мере его нормализации возвращается на свое анатомическое место. На стадии смещения абдоминального отдела уже отмечается слабость нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к развитию вначале гастроэзофагеального рефлюкса, а позже и рефлюкс-эзофагита.

Патогенез

В основе патогенетического механизма развития ГПОД лежат два фактора: пульсионный и тракционный. К пульсионному фактору относятся нарушения соединительнотканных структур (дистрофические изменения, атрофия, потеря эластичности) фиксации желудка/пищевода в брюшной полости различного генез, что проявляется их слабостью, расширением естественных отверстий диафрагмы и невозможностью выполнять присущие им функции, а также повышение внутрибрюшного давления. К тракционным факторам — тракции в грудную полость кардиального отдела желудка, что вызвано выраженными продольными сокращениями пищевода (эзофагоспазм), обусловленные патологическими ваговагальными рефлексами, которые появляются при ряде заболеваний ЖКТ.

Классификация

В основу классификации положены ряд факторов, согласно которым выделяют различные виды ГПОД.

По происхождению диафрагмальной грыжи: врожденная и приобретенная.

По причине: нетравматические/травматические.

По анатомическим особенностям выделяется:

  • Скользящая (осевая, аксиальная,) грыжа. Для нее характерно проникновение через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы абдоминальной части пищевода, фундальной/кардиальной части желудка и возвращение их обратно при нормализации внутрибрюшного давления/перемене положения тела. Среди скользящих ГПОД выделяются пищеводная (смещен абдоминальный отрезок пищевода), кардиофундальная, кардиальные, субтотальная, и тотальная желудочная.
  • Параэзофагеальная грыжа. Для этого варианта характерно проникновение в грудную полость конечной части фундального отдела желудка, но кардия/часть пищевода располагаются под диафрагмой.
  • Параэзофагеальные грыжи разделяют на антральные, фундальные, кишечные, сальниковые, кишечно-желудочные.
  • Смешанный вариант. Характерно сочетание параэзофагеальной/аксиальной грыж.

По степени диафрагмальной грыжи:

  • ГПОД 1 степени — над диафрагмой расположен (в грудной полости) абдоминальный отдел пищевода, желудок приподнят и прилежит к диафрагме, кардия – располагается на уровне диафрагмы.
  • ГПОД 2 степени — абдоминальный отдел пищевода в грудной полости, а часть желудка в области непосредственной близости пищеводного отверстия диафрагмы.
  • ГПОД 3 степени — над диафрагмой абдоминальный отдел пищевода, кардия/дно и тело, иногда и антральный отдел желудка.

По структуре грыжевого выпячивания выделяют истинные и ложные грыжи. Для истинных грыж характерно наличие грыжевого мешка, который образуется плеврой/пристеночной брюшиной. Для ложных грыж характерно отсутствие грыжевого мешка. При этом смещенные органы двигаются свободно внутри грудной клетки.

Причины

Причины возникновения грыжи пищевода достаточно разнообразны. Зачастую причины возникновения комбинируются. Основными из них являются:

  • Врождённая слабость соединительнотканных структур, пищевод/желудок в брюшной полости дизэмбриогенетического происхождения. Семейные формы пороков развития наследуются по аутосомно-рецессивному/мультифакторному типу. Сюда можно отнести передаваемое по наследству нарушение пространственной организации/синтеза коллагеновых/эластиновых волокон (дисплазию соединительной ткани), что проявляется снижением прочности соединительнотканных волокон, которые на фоне повышенных нагрузок могут растягиваться с формированием дефектов.
  • Высокое внутрибрюшное давление, обусловленное беременностью, тяжелой физической работой, сильными/длительными позывами на рвоту, упорным кашлем, опухолями брюшной полости, асцитом. Этому может способствовать и высокая пищевая нагрузка.
  • Заболевания системы ЖКТ (язвенная болезнь желудка/12-перстной кишки, хронический холецистит, рубцовые укорочения пищевода, гипермоторные дискинезии пищевода, термические/химические язвы пищевода, рефлюкс-эзофагит, дивертикулез толстой кишки).
  • Травматические повреждения диафрагмы, проявляющиеся нарушением целостности волокон диафрагмы при резких ударах в живот, по ребрам со смещением верхней части желудка пищевода/желудка, а также при проникающих огнестрельных, режущих, колотых, ранах брюшной/грудной полости. В ряде случаев грыжа диафрагмы развивается на фоне оперативного вмешательствах на диафрагме, проводимых с целью ревизии органов брюшной полости (верхнего этажа), при резекции печени, раке желудка/пищевода, дренировании заднего средостения и др.
  • Нарушения иннервации диафрагмы, что способствует релаксации мышц на отдельном ее участке с образованием невропатических диафрагмальных грыж.
  • Нарушение режима труда/отдыха, питания, курение и алкоголь.

К факторам, способствующим увеличению риска развития диафрагмальных грыжи относятся: одномоментный подъем тяжелого груза, резкие наклоны, метеоризм, хронические запоры, тяжелая степень ожирения, заболевания легких, протекающих с выраженным кашлем.

Симптомы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы практически в половине случаев (при небольшом размере грыжи) протекают бессимптомно или с незначительными клиническими проявлениями, особенно у женщин на фоне беременности. Основным признаком грыжи пищевого отверстия диафрагмы принято считать болевой синдром, который может иметь различный характер и разнообразную иррадиацию. Обычно болевой синдром встречается в эпигастрии, который может иррадиировать в спину/межлопаточную область или распространяется по ходу пищевода. Реже боль опоясывающего характера, аналогичная болевому синдрому при панкреатите. Боли длительные (до нескольких месяцев). Если развивается скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы болевые приступы могут периодически исчезать и появляться вновь. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется постоянным болевым синдромом.

Боль разнообразного характера: острая, тупая, сверлящая, жгучая, которые усиливаются в положении стоя/при лежании на спине. При грыже диафрагмального отверстия пищевода пациент инстинктивно меняет положение тела для снижения боли. Болевой приступ у многих пациентов окрашен эмоционально, то есть, сопровождается страхом смерти/вазомоторными реакциями эпигастральной области, она имеет самый различный характер и разностороннюю иррадиацию. Обычно наблюдаются постоянные боли длительностью от нескольких дней до нескольких месяцев, иногда боли исчезают, но вскоре возобновляются опять. Иногда боль смещается ближе к пупку, нередко иррадиирует в спину и подреберье. Периодически обостряются в виде кратковременных приступов, принимают опоясывающий характер, причем иррадиация может быть сильнее, чем местная боль. Последняя — диффузная, глубокая, резко усиливающаяся в период обострений, иногда сопровождается обморочными состояниями. Боль имеет самый разнообразный оттенок: сверлящий, жгучий, острый, тупой. Лежание на спине и стояние на ногах усиливают боль.

Болевой приступ, как правило, резко окрашен эмоционально, сопровождается вазомоторными реакциями, страхом смерти. Иногда «грыжа желудка» сопровождается рвотой — пищей, а позже слизью/желчью, в которой может присутствовать примесь крови. Затем рвота сменяется тошнотой и отрыжкой. Болевой приступ может внезапно прекратиться, но обычно после перерыва он повторяется, формируя цепь рецидивов. После окончания приступа пациент ощущает отрыжку воздухом, слабость, чувство горечи во рту, разбитость, депрессию. Приступ может сопровождаться похолоданием конечностей, падением температуры, учащение мочеиспускания. Пульс слабый, мягкий, учащенный. Характерным симптомом может быть урчание/«бульканье» в груди, трудности при проглатывании пищи, симптом кашлевого толчка, ощущение «комка».

Зачастую симптомы диафрагмальной грыжи протекают под «кардиальной маской», манифестирующие загрудинными болями, которые многими принимаются за инфаркт миокарда/стенокардию, тем более что болевые приступы могут протекать на фоне изменений на ЭКГ, а пациенты с ГПОД длительно лечатся от стенокардии. Если в процесс вовлекается брюшная часть пищевода, то зачастую подозреваются грыжи пищевода.

Патогномоничным проявлением является дисфагия, проявляющаяся нарушением процесса прохождения по пищеводу пищевого комка. Этот симптом чаще усиливается при приеме жидкой/полужидкой пищи, холодной/горячей воды; при поспешном приеме пищи и на фоне психотравмирующих факторах.

Дифференциальными отличиями болевого синдрома при грыже диафрагмы являются появление болевого синдрома преимущественно после физической нагрузки, еды, кашля, метеоризма, в положении лежа, при наклоне вперед и уменьшение болевого синдрома после рвоты, отрыжки, глубокого вдоха, приема воды, смены положения тела. При ущемления грыжевого мешка — резкие схваткообразные интенсивные боли за грудиной, отдающие между лопатками и сопровождаемые одышкой, тошнотой, цианозом, рвотой с кровью, гипотонией, тахикардией.

Анализы и диагностика

Диагноз «диафрагмальная грыжа» зачастую установить нелегко, что обусловлено неспецифичностью симптоматики, многообразием патологических состояний, протекающих с алогичными проявлениями. Из инструментальных обследований наиболее информативными являются:

  • Рентгенография грудной клетки. Проводится в положении пациента по Тренделенбургу и с контрастным веществом., что позволяет оценить размеры/локализацию диафрагмального дефекта.
  • Эзофагогастроскопия. Основные эндоскопические признаки — неполное смыкание кардии желудка, уменьшение расстояния до пищеводного сфинктера, сглаженность на клапане Губарева складок слизистой.

Также с целью комплексной оценки состояния системы ЖКТ могут проводиться КТ, УЗИ, МСКТ брюшной полости. Для исключения патологии со стороны сердечно-сосудистой системы проводится эхокардиография и ЭКГ на фоне велоэргометрической нагрузки. Обязательным является определение кислотности и кислотно-перфузионного теста с целью диагностики рефлюкс-эзофагита.

Крайне важна дифференциальная диагностика с эзофагеальными рубцовыми стриктурами, язвой желудка, злокачественными новообразованиями ЖКТ, ишемической болезнью сердца, абсцессами легких, туберкулезом (легочная форма), экссудативным плевритом, повреждениями диафрагмального нерва.

Лечение грыжи пищевода

План и методы лечения подбираются индивидуально — это зависит от типа грыжи и степени ее выраженности. Известно, что грыжи чаще появляются у женщин, чем у мужчин, однако подходы к лечению не зависят от пола.

Лечение грыжи пищевода без операции

Конечно, любой больной заинтересован в том, чтобы улучшить свое состояние без операции. При небольшой скользящей грыже применяют медикаментозное лечение и физиопроцедуры. Как лечить консервативно и на сколько это лечение эффективно?

Консервативное лечение диафрагмальной грыжи включает:

  • Изменение питания и образа жизни.
  • Больной должен спать с приподнятым концом кровати в области головы.
  • После еды не наклоняться и не ложиться.
  • Избегать поднятия тяжестей (не допускается носить вес 8–10 кг).
  • Не носить тугие пояса и тесную одежду.
  • Избегать перенапряжения брюшного пресса.
  • Снизить вес.
  • Рациональная диета и режим питания.

Медикаментозное лечение предусматривает устранение гастроэзофагеального рефлюкса, ведущего симптома при грыжах, лечение эзофагита и гастрита. При медикаментозном лечении могут использованы следующие варианты тактики:

  • Начало лечения с мощных антисекреторных средств, к которым относятся ингибиторы протонной помпы (иногда в двойной дозировке). После достижения эффекта переходят на поддерживающую дозу ингибиторов.
  • Назначение постепенно нарастающей терапии: сначала антациды, при неэффективности — препараты, блокирующие Н2 -гистаминовые рецепторы (Гистодил, Зантак, Тагамет, Антодин, Ранитин, Квамател, Фамосан), а потом ИПП.
  • Антисекреторное лечение дополняется прокинетиками (Метоклопрамид, Домперидон, Церукал, Итомед, Ганатон, Ретч), которые нормализуют моторику желудочно-кишечного тракта.

Для успешного лечения необходимо поддерживать рН желудка на уровне 4,0, но добиться такого результата блокаторами Н2 рецепторов невозможно. В этом отношении эффективны только ингибиторы протонной помпы, не требующие повышения доз. Режим дозирования простой — один или два раза в день. Применяются Омепразол, лансопразол (Ланцид, Ланзабел, Эпикур), пантопразол (Нольпаза, Контролок, Панум, Пулореф, Пангастро).

Препараты пантопрозола даже при длительном приеме (пять лет) хорошо переносятся. Прием этих групп препаратов снижает количество показаний к операции. Однако, эффективность консервативного лечения зависит от возраста, сопутствующей патологии, тяжести процесса, поэтому она колеблется от 25% до 75%.

Одновременно важно исключить/уменьшить, по возможности, препараты, снижающие тонус пищеводного сфинктера (эуфиллин, теофиллин, атропин, платифиллин, амитриптилин, флуоксетин, нитроглицерин, нитросорбид, пропранолол, метопролол, бисопролол, но-шпа, папаверин, наркотические анальгетики).

В комплексном лечении допускается лечение народными средствами, но они имеют второстепенное значение. В основном лечение народными средствами заключается в приеме трав, которые устраняют изжогу, воспаление пищевода и вздутие, которые сопровождают диафрагмальную грыжу.

Для устранения изжоги применяются листья крыжовника, цвет липы, тмин, ромашка, корень солодки, семена льна. При повышенном газообразовании помогают плоды фенхеля и корень валерианы. Перечную мяту нельзя применять при рефлюксной болезни и диафрагмальной грыже, поскольку она расслабляет нижний сфинктер пищевода, усиливая проявления рефлюкса. Отзывы свидетельствуют о том, что эффективнее медикаментозное лечение, диета и изменение образа жизни.

Если консервативные методы безрезультативны, проводится оперативное лечение.

Лекарства

  • Ингибиторы протонной помпы: Омез, Омепразол, Ланцид, Ланзабел, Эпикур, Нольпаза, Контролок, Панум, Пулореф, Пангастро.
  • Прокинетики: Метоклопрамид, Домперидон, Церукал, Итомед, Ганатон, Ретч.

Процедуры и операции

  • Скользящая грыжа пищевода при отсутствии ГЭРБ не доставляет неудобств больному и не вызывает осложнений, поэтому не требует оперативного вмешательства.
  • При скользящей грыже и тяжелом течении ГЭРБ, наличии осложнений (эзофагит, пищевод Беретта), отсутствии эффекта от медикаментозного лечения проводится фундопликация.
  • Все параэзофагеальные грыжи оперируют, особенно если грыжа ущемляется или развивается непроходимость.
  • Хирургическое лечение бессимптомных параэзофагеальных грыж не всегда проводится. При этом учитывают возраст больного и сопутствующие заболевания.
  • При завороте и ущемлении желудка при параэзофагеальной грыже проводят расправление желудка и частичную резекцию.

Обычно параэзофагеальные грыжи оперируют в плановом порядке, а бессимптомные наблюдают. Выжидательная тактика безопасна в данном случае. Хирургическая операция обязательно проводится при:

  • ущемлении грыжи, которое опасно развитием ишемии желудка;
  • тяжелом воспалении пищевода;
  • запущенной рефлюксной болезни;
  • нарушении функции органов грудной клетки.

Применение лапароскопических техник позволяет уменьшить ранние и поздние послеоперационные осложнения. Наиболее распространённый современный метод — фундопликация по Ниссену и круроррафия. Круроррафия — ушивание ножек диафрагмы с целью уменьшения чрезмерно расширенного пищеводного отверстия (выходные ворота). У каждого вида грыж есть свои выходные ворота, так для грыж брюшной полости — это брюшная стенка.

Применяется следующая тактика: если диаметр пищеводного отверстия не более 5 см, делают только круроррафию. При диаметре дефекта больше 5 см, делают дополнительно пластику пищеводного отверстия сетчатым трансплантатом или биоматериалами. Установка сетки значительно повышает надежность круроррафии. Таким образом, в ходе операции желудок возвращается в нормальное положение и ушивается пищеводное отверстие, что исключает заброс содержимого желудка в пищевод.

В дополнение к фундопликации могут использовать гастропексию — дополнительная мера удержания желудка ниже диафрагмы. Данный метод проводится для профилактики рецидивов. У больных с высоким риском хирургической операции возможно проведение только гастропексии, а пищеводное отверстие не укрепляется. Однако, такая операция сопровождается частыми рецидивами.

Эндоскопическая фундопликация и крурорафия — малоинвазивные методы оперативного лечения. При операции исключают травму и кровопотерю. Сроки реабилитации намного меньше, чем при открытой операции. Эффективность хирургического лечения 75–95%. Отзывы об операции положительные. Через сутки больные ходят и употребляют жидкую пищу (вода, чай, бульон), выписываются на 5-6 день. В течение 3-4 недель больным противопоказаны нагрузки, а также важно два месяца соблюдать диету. Через полгода больной возвращается к обычному питанию.

Операция методом лапароскопии противопоказана при:

  • функциональных заболеваниях пищевода;
  • тяжелых сопутствующих заболеваниях;
  • уменьшенных размерах пищевода;
  • нарушениях свертываемости крови.
  • перенесенных раньше вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости.

Диета

Питание больных при обострении и после операции должно соответствовать Диете №1, в которой исключаются:

  • возбудители секреции (наваристые бульоны, кофе, специи, острые блюда);
  • продукты с большим содержанием соединительной ткани (жилистое мясо, кожа курицы и рыбы, хрящики);
  • овощи и фрукты с высоким содержанием клетчатки, кислые фрукты (репа, виноград, редька, лук, капуста, редис, щавель, бобовые, смородина, вишня, спаржа, финики, чернослив, томаты, бобовые);
  • хлеб с отрубями;
  • грубые крупы (перловая, кукурузная, булгур, пшенная, ячневая);
  • животные жиры, шоколад, газированные напитки, крепкий чай;
  • консервы, копчености, соления, маринады, грибы;
  • жареные блюда;
  • кетчуп, томатные соусы, майонез, томатная паста;
  • кисломолочная продукция;
  • кислые соки (цитрусовые, томатный, смородиновый).

В рационе больных должны преобладать крупяные супы. Каши манная, гречневая и рисовая. Мясо и рыба отвариваются и пропускаются через мясорубку, можно употреблять паровые котлеты из нежирного мяса и рыбы. Пища готовится кашицеобразной или протертой. Больным организуется дробное питание. Ужин должен быть легким и последний прием пищи за 3 часа до сна.

Профилактика

Первичная и вторичная профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия заключается в соблюдении ряда мер:

  • Соблюдение диеты и режима питания.
  • Не допускать переедания и переполнения желудка жидкостью в летнее время.
  • Ношение свободной одежды.
  • Исключить работы, связанные с повышением давления в брюшной полости — подъем непосильных тяжестей, определенные виды спорта, при которых напрягается брюшной пресс, наклоны вперед, работа в наклоненном положении.
  • Избегать лежачего положения после еды.
  • Спать с приподнятым головным концом туловища.
  • Исключение вредных привычек.
  • Поддержание нормального веса.
  • Регулярное эндоскопическое обследование при эзофагите и пищеводе Беретта.

Последствия и осложнения

При отсутствии лечения ГПОД приводит к следующим осложнениям и последствиям:

  • ущемление и заворот желудка;
  • развитие ишемии, некроза и перфорации желудка;
  • развитие рефлюкс-эзофагита;
  • язвенное поражение пищевода;
  • изъязвление слизистой желудка, кровотечение и анемия;
  • образованию рубцов и сужение пищевода;
  • развитие пищевода Беретта;
  • появление болей в сердце и аритмий;
  • компрессия легких желудком, вышедшим в грудную полость.

Прогноз

При своевременной медикаментозной профилактике осложнений грыжа пищеводного отверстия диафрагмы имеет благоприятный прогноз. Самоизлечение невозможно, однако, соблюдая рекомендации по питанию и изменению образа жизни, заболевание протекает с минимальными проявлениями, не беспокоя больных. Для благоприятного прогноза заболевания важно проводить противорецидивное лечение.