Фосфаты в моче (фосфатурия)

Общие сведения

Очень часто пациенты сталкиваются с тем, что при исследовании их мочи обнаруживаются кристаллы (соли). Кристаллурия — это повышенное содержание в моче солей различных кислот (мочевой, фосфорной или щавелевой). Опасно ли это и стоит ли обращать внимание на такие изменения? Наличие солей не всегда указывает на патологический процесс. Однако, в сочетании с другими неблагоприятными факторами (аномалии развития мочевыводящей системы, наследственность по мочекаменной болезни, неправильное питание, застой мочи, малоподвижный образ жизни) кристаллические частицы скапливаются в почечных лоханках, постепенно увеличиваются и заканчивается этот процесс формированием камня (развивается мочекаменная болезнь).

В моче могут содержаться неорганические и органические кристаллы. Сегодня мы рассмотрим фосфатные соли, которые относятся к неорганическим и образуются при щелочной реакции мочи. Фосфаты в моче — это значит? Это значит, что в осадке мочи выявлены соли фосфорной кислоты. Это могут быть аморфные фосфаты, фосфат магния, фосфат кальция или трипельфосфаты (струвиты), содержащие аммоний, магний и фосфор. Фосфатурия выявляется в 5-10% случаев и в большинстве случаев представлена кристаллами фосфата кальция (имеют вид иголок или розеток) и трипельфосфатами (они легко распознаются, поскольку имеют вид призм большого размера).

Фосфатурия, выявленная однократно, не считается патологией и ее можно рассматривать как вариант нормы, связанный с особенностями питания пациента. Образование солей в избытке и их выпадение в виде кристаллов зависят не только характера пищи, но и изменений рН мочи и ее объема. Фосфатурия может носить преходящий характер, например, появиться после перенесенных инфекционных заболеваний, после диареи или рвоты. С возрастом риск кристаллурии увеличивается, что связано с повышением нагрузки на почки (употребление алкоголя, нерациональное питание) и сопутствующими заболеваниями, влияющими на метаболические процессы.

С другой стороны, при кажущейся безобидности, проблема кристаллообразования является актуальной, особенно в педиатрии, поскольку имеется возможность прогрессирования ее и развития мочекаменной болезни и тубулоинтерстициального нефрита. Прослеживается связь мочекаменной болезни во взрослом возрасте с обменными нарушениями, обнаруживаемыми в детстве. Частота мочекаменной болезни увеличивается в возрасте 65-70 лет.

Патогенез

Концентрация фосфора в крови составляет 1,12-1,40 ммоль/л и поддерживается на этом уровне, но в течение суток может колебаться до 50%. Фосфор в крови существует в виде свободных ионов, а 15% связан с белком. Основное количество фосфора (85%) сосредоточено в скелете. Из обычного питания в организм поступает 1 г фосфора, большая часть которого всасывается в тонком кишечнике и поступает в кровь. В клубочках почек 80% фосфора плазмы фильтруется, а в проксимальных канальцах почек из первичной мочи происходит обратное его всасывание (реабсорбция) в кровь. Паратгормон паращитовидных желез подавляет реабсорбцию фосфора в проксимальных канальцах — это один из механизмов повышения фосфатов в моче.

Чтобы образовались кристаллы, нужны несколько факторов:

  • перенасыщение канальцевой мочи солями;
  • подавление ингибиторов перенасыщения;
  • активация факторов преципитации.

Кристаллы образуются при наличии ионной пары (анион + катион). В моче, в которой содержатся ионы в большом количестве, соединение аниона с катионом заканчивается образованием солевого комплекса. Он растет за счет осаждения на нем других кристаллов и со временем образуется камень.

Важным фактором при этом является рН мочи — фосфатные соли (в частности, фосфат кальция) осаждаются при щелочной моче и становятся малорастворимыми. Нарушение тока мочи (обструкция выводящих путей при аномалиях развития или снижение тонуса мочеточников и мочевого пузыря) тоже способствует выпадению кристаллов. Часто при перенасыщении мочи кристаллурия не выявляется — это связано с активностью ингибиторов перенасыщения. Они поддерживают стабильность мочи, то есть препятствуют кристаллизации солей и последние находятся в растворенном состоянии. Ингибиторами фосфатно-кальциевых кристаллов являются пирофосфаты, цитрат, цинк, марганец, кобальт, магний. Эти вещества даже в мизерных концентрациях угнетают кристаллизацию. Длительно существующая инфекция (преобладание бактерий, которые продуцируют уреазу) активизирует образование кристаллов фосфатов. При солевом диатезе (кристаллурии) отсутствуют изменения в почках, но длительно существующая и не устраненная кристаллурия влечет отложение солевых комплексов и мочекаменную болезнь.

Классификация

В зависимости от этиологии кристаллы и камни делятся на следующие группы.

Неинфекционные:

  • кальция фосфат;
  • кальция оксалат;
  • соли мочевой кислоты.

Инфекционные:

  • аммоний-магний-фосфат (струвит).

По химическому составу выделяются:

  • Неорганические кристаллы: кальций оксалат, кальций фосфат, аммоний-магний-фосфат.
  • Органические: цистин, урат аммония, ураты, ксантин.

Различают первичную и вторичную фосфатурию. Первичная отмечается при заболеваниях центральной нервной системы. Вторичная имеет множественные причины, о которых будет указано ниже. Частота фосфатурических кристаллурий не более 5-15%, среди них чаще всего отмечается аморфные фосфаты, фосфат кальция и трипельфосфаты. Фосфатурия развивается при нарушении кальциевого обмена — отмечается повышенное выделение с мочой кальция, а кристаллы представлены фосфатом кальция. Фосфатно-кальциевые кристаллы определяются в моче одновременно с оксалатно-кальциевыми кристаллами, но первые в меньшем количестве.

Причины появления фосфатов в моче

Увеличение выведения фосфатов с мочой связано со многими причинами, которые схематично представлены на рисунке.

Фосфаты в моче (фосфатурия)

Этиопатогенетические механизмы фосфатурических кристаллурий

Способствуют образованию кристаллов:

  • Врожденная патология мочевой системы.
  • Инфекция мочевой системы. Она выступает на первый план у детей и является важным активатором кристаллообразования. Трипельфосфаты могут образовываться только при действии уреазоактивной флоры мочи. Уреаза разлагает мочевину и ощелачивает мочу, которая перенасыщается фосфатами аммония и магния (струвит). Струвиты в соединении с углекислым апатитом образуют трипельфосфатные кристаллы.  Трипельфосфаты также могут образовываться при долгом хранении и гниении мочи.
  • Щелочная реакция мочи. Фосфатные соли выпадают при сдвиге рН мочи в щелочную сторону (более 7,5).
  • Дисфункция почек и мочевого пузыря и связанный с ними застой мочи.
  • Вегетарианское питание.
  • Нарушение кальциевого обмена.
  • Повышенный уровень витамина Д.
  • Заболевания паращитовидных желез (гиперпаратиреоз). Паратиреоидный гормон поддерживает уровень кальция, фосфора и витамина D в крови. При избыточной выработке при гиперпаратиреозе у пациентов развивается гиперфосфатурия и снижается уровень кальция в крови. При дефиците витамина Д всасывание кальция из кишечника снижается, это усиливает выработку паратиреоидного гормона, а он стимулирует синтез витамина Д и потерю фосфора с мочой.
  • Сахарный диабет и алкоголизм. Отмечено, что лица, страдающие этими заболеваниями, склонны к фосфатурии.
  • Хроническая патология ЖКТ (гастродуоденит, гастрит, язвенная болезнь).
  • Фосфатурия у ребенка наблюдается при нарушениях кальциевого обмена и сопровождается гиперкальциеурией (повышение кальция в моче). Также она связана с неправильным питанием ребенка — преобладание продуктов, ощелачивающих организм.
  • Употребление продуктов, богатых фосфором, переедание простых углеводов.
  • Обильное щелочное питье.

Причины при беременности следующие:

  • Основная причина кристаллурии (аморфных фосфатов и трипельфосфатов) — инфекция мочевой системы.
  • При инфекции резко ощелачивается моча и в большом количестве образуются кристаллы.
  • Застой мочи (несвоевременное опорожнение, снижение тонуса мочевого пузыря и мочеточников).
  • Малоактивный образ жизни.
  • Изменение рациона питания (упор на овощи, фрукты и молочную продукцию).
  • Ограничение жидкости из-за появившихся отеков.

Симптомы

В большинстве случаев образование и выведение солей с мочой протекает бессимптомно, лишь при значительном их образовании и выведении проявляются следующие симптомы:

  • учащенное мочеиспускание;
  • частые позывы;
  • рези в уретре;
  • дискомфорт во время мочеиспускания;
  • жжение после мочевыделения;
  • ноющая боль в поясничной области и животе;
  • боль над лоном;
  • приступообразная боль («почечная колика») с иррадиацией в паховую область, бедро и половые органы.

Интенсивность симптомов зависит от выраженности кристаллурии. Боль чаще всего появляется при фосфатно-кальциевой кристаллурии. Жалобы появляются/усиливаются при злоупотреблении алкоголем, погрешности в питании (употребление острых, копченых, соленых блюд) и после физической нагрузки. Отхождение солей в большом количестве вызывает почечную колику. У детей кристаллурия проявляется болью в животе, слабостью, недомоганием.

Анализы и диагностика

  • Общий анализ мочи. В норме могут быть единичные кристаллы фосфорнокислого кальция, которые в значительном количестве обнаруживаются при ревматизме и анемии.
  • Суточный анализ мочи.
  • Биохимическое исследование мочи (определяется повышение концентрации солей, в данном случае суточное выделение фосфатов более 2,5-4 мг).
  • Бактериологический анализ мочи. Выявление бактерий с уреазной активностью (протей, псевдомонады).
  • Определение антикристаллобразующей способности мочи к трипельфосфатам и фосфатам. В норме способность растворять соли и не допускать образование кристаллов сохраняется за счет ингибиторов кристаллообразования. При повышенном образовании кристаллов антикристаллообразующая способность мочи снижена.
  • Определение индекса фосфор/креатинин (он повышен).
  • Ультразвуковое исследование почек.

Лечение

Лечение при фосфатах в моче у взрослых и детей предусматривает:

  • Активный образ жизни и исключение гиподинамии.
  • Изменение характера питания.
  • Снижение веса при ожирении.
  • Повышенный питьевой режим.
  • Принудительное мочеиспускание каждые 1,5-2 часа.
  • Назначение Альмагеля при выраженной кристаллурии фосфата кальция, прием которого снижает всасывание кальция и фосфора в кишечнике.
  • Отвары трав петрушка, марена красильная, лопух, брусника, зверобой, толокнянка, аир. Отвары принимают до еды по 15 мл 3-4 раза в день. Рекомендуется каждые 14 дней менять набор трав.
  • Периодическое подкисление мочи подкисленными напитками и минеральной водой Нарзан, Арзни, Смирновская). Щелочные минеральные воды употреблять нельзя.

Уменьшение концентрации мочи — это обязательное условие эффективного лечения любой кристаллурии. Достичь этого можно только употреблением большого количества жидкости — 2,5-3 л в сутки, если нет противопоказаний. Регулярным питьем в течение дня и на ночь нужно добиваться суточного диуреза 2-2,5 л, снижения удельного веса мочи меньше 1010 ммоль и уменьшения концентрации растворимых веществ в ней. Не менее важно время употребления жидкости в период максимальной ее концентрации — во время сна. В связи с этим обязательным должен быть прием жидкости перед сном. Назначаются напитки с нейтральной pH или подкисленные напитки. Все-же предпочтение стоит отдавать обычной очищенной воде и лишь изредка употреблять подкисленную. Это связано с тем, что длительный прием жидкостей, подкисляющих мочу или сладких, вызывает увеличение выведения кальция. Об особенностях диеты будет указано в соответствующем разделе.

Если у пациента параллельно выявляется гиперкальциурия показано назначение препарата Ксидифон, который нормализует обмен кальция, предотвращает кристаллообразование кальциевых солей. Препарат удерживает кальций в растворенном состоянии и предупреждает образование солей кальция с фосфатами и оксалатами. Критерием эффективности вышеописанного лечения является уменьшение выраженности кристаллурии фосфатов.

Лечение фосфатной кристаллурии при беременности

Обильное питье и периодическое подкисление мочи — напитки, содержащие витамин С (настой шиповника, клюквенный морс, цитрусовые соки, томатный сок), минеральные воды «Дзау-суар», «Нарзан», «Арзни», «Смирновская».

Диета с ограничением продуктов с высоким содержанием фосфора и кальция (сыр, творог и другие молочные продукты, печень, икра рыб, шоколад, молочные супы, картофель, ягодные и овощные соки, вяленая рыба). Рекомендуется употреблять кислые ягоды, клюкву, бруснику, квашеную капусту, которые закисляют мочу.
Препарат Цистенал (в составе марена красильная, магний, эфирные масла), таблетки аскорбиновой кислоты, метионин, препараты магния (Магне В6, Магвит В6). Магний снижает уровень фосфатов и кальция в моче и уменьшает выраженность кристаллурии.

Показано назначение фуросемида — он повышает диурез, в какой-то степени выводит минеральные соли из почечной паренхимы, при этом не изменяет рН мочи. Беременным можно принимать по 20 мг два раза в неделю.
Обязательный компонент лечения при выявлении трипельфосфатов — противовоспалительная антибактериальная терапия. При инфекциях подключают антибиотики и уросептики. Из уросептиков показан Фитолизин и недлительным курсом Канефрон, поскольку он может защелачивать мочу. Листья розмарина, золототысячника и корень любистка, входящие в состав Канефрона, широко используются при заболеваниях мочевыделительной системы, поскольку проявляют диуретическую активность. Известно также противовоспалительное действие травы золототысячника и любистка. Назначение антибиотиков при беременности необходимо при пиелонефрите или воспалении мочевого пузыря (цистит). Нужно помнить, что при беременности, особенно в I триместре, можно использовать ограниченный перечень лекарств. В период органогенеза, когда есть опасность повреждающего влияния на эмбрион, из антибиотиков можно принимать природные и полусинтетические пенициллины и растительные уросептики (Фитолизин, Канефрон).

Лекарства

Растительные уросептики: Фитолизин, Канефрон, Уролесан, Урифлорин, Цистон, Пролит, Урохолум.

Фосфаты в моче у ребенка

Получив результаты анализа мочи ребенка, в котором указывается наличие солей фосфатов, родители начинают беспокоиться, а иногда и паниковать. Выявление кристаллов солей только в общем анализе мочи не будет основанием для постановки диагноза. Нужно иметь в виду, что фосфатурия у детей часто бывает преходящей и не связанной с нестабильностью почечных мембран и патологией обмена. Она характерна для периода новорожденности и не считается патологией.

Если в анализе мочи у ребенка обнаружены соли, нужно ответить на вопросы:

  • Сколько жидкости пьет ребенок.
  • Чем он питается (при упоре на рыбу, творог, сыр в моче будут фосфаты).
  • Как часто опорожняет мочевой пузырь.
  • Кода был сдан анализ (при высокой температуре, после диареи или после перенесенных инфекций всегда будет выявляться фосфатурия).
  • Есть ли в семье мочекаменная болезнь, поскольку предрасположенность к ней передается по наследству.
  • Если случаи МКБ есть, нужно тщательно следить за питанием ребенка и его водным режимом.

Если в одноразовой порции мочи постоянно определяется осадок солей, нужно определить их количество в суточной моче и пересчитать на вес ребенка. Для подтверждения диагноза дисметаболической нефропатии проводится биохимическое исследование мочи. В нем обращают внимание на концентрацию солей и показатели функции канальцев, что позволяет:

  • выявить повышенное выделение солей;
  • оценить возможности кристаллообразования;
  • выявить патологию тубулярного аппарата;
  • оценить способность мочи растворять соли (антикристаллобразующая способность мочи к трипельфосфатам и фосфатам, наиболее часто встречаемым у детей).

Только после дообследования нефролог/уролог может сказать, норма это у ребенка или патология. Выделяют первичную и вторичную фосфатурию. Первичная (истинная) встречается при заболеваниях центральной нервной системы. Вторичная фосфатурия обусловлена многочисленными состояниями и заболеваниями. Неоднократно выявленные аморфные фосфаты в моче у ребенка могут наблюдаться при:

  • Инфекциях мочевой системы (при цистите есть другие симптомы — частое мочеиспускание, боли в конце мочеиспускания, а в анализе моче — лейкоциты). Также выявляются струвитные соли и щелочная реакция мочи.
  • После рвоты (связано с потерей желудочного сока).
  • Нарушениях кальциевого обмена (также выявляют трипельфосфаты и фосфат кальция).
  • Нарушениях обмена витамина Д.
  • Аномалиях мочевой системы.
  • Тубулопатиях (группа болезней, при которых нарушается реабсорбция в почечных канальцах).
  • Патологии паращитовидных желез.
  • При вегетарианском питании.

Из всех причин кристаллурии наиболее частой у детей является хроническая инфекция мочевой системы. При инфекциях фосфаты встречаются в составе смешанных солей. Особое значение имеют микроорганизмы с уреазной активностью. Ребенка нужно обязательно дообследовать, откорректировать питание и пролечить, поскольку фаза кристаллурии с годами переходит в дисметаболическую нефропатию и нефролитиаз (камнеобразование во взрослом возрасте).

  • Ребенку составляют меню с продуктами, имеющими низкое содержание фосфора (не более 50 мг в 100 г). Можно сливочное и растительное масло, рис, макароны, манную крупу, выпечка, некрепкий чай, спаржа, тыква, белокочанная капуста, морковь, огурцы, брусника, красная смородина, свекла, кислые яблоки, клубника, сливы.
  • Ограничиваются говядина, свинина и колбасные изделия, в которых среднее содержание фосфора.
  • Исключаются сыр, творог, икра рыб, печень, шоколад, щелочные минеральные воды. Запрещено употреблять Кока-колу (содержит ортофосфорную кислоту).
  • Важно приучить ребенка употреблять максимальное количество жидкости в соответствии с его возрастом.
  • Соблюдать режим принудительного мочеиспускания. Родители должны следить за этим и каждые 1,5-2 ч маленького ребенка высаживать на горшок, а более взрослому напоминать это сделать.
  • Для подкисления мочи используют отвары трав (брусника, петрушка, марена красильная, толокнянка), препараты Цистенал, Уролесан, аскорбиновую кислоту (если отсутствует гиперкальциурия).
  • При воспалительных заболеваниях проводятся курсы антибиотикотерапии. Показаны препараты, оказывающие спазмолитическое, мочегонное, бактерицидное и противовоспалительное действие: Канефрон, Цистон, Фитолизин, Урохолум (выводит ураты, фосфаты и оксалаты).

Фосфаты в моче при беременности

Период вынашивания беременности считается фактором риска образования кристаллов. Появление солей в моче беременной связано со многими факторами:

  • особенностями питьевого режима;
  • физической активностью беременной;
  • особенностями питания;
  • воздействием гормонов.

Если выявлены аморфные фосфаты, соли — это указывает на вегетарианский рацион беременной. На фоне токсикоза беременная переходит на легкое питание — употребляет фрукты, овощи, творог, сыры, йогурты и придерживается такого питания длительное время. При беременности нельзя переходить на вегетарианство, поскольку это совместно с другими факторами (гормональные изменения, возможное обострение инфекции мочевой системы) становится причиной того, что в моче выпадают кристаллы солей. Аморфные фосфаты в моче также образуются при частой рвоте (токсикоз беременных) или промывании желудка в связи с обезвоживанием и потерей желудочного сока.

Ограничение употребления жидкости и застой мочи (повышенный уровень прогестерона вызывает снижение тонуса мочеточников и мочевого пузыря) являются основными механизмами солеобразования при беременности. Аморфные фосфаты образуются также у лиц с неустойчивой нервной системой. Данная разновидность солей не склонна к образованию камней и при отсутствии других изменений в анализе моче значения в клинике не имеет.
При стойком солевом диатезе в моче беременной выявляются трипельфосфаты и фосфаты кальция, снижается антикристаллообразующая способность мочи, повышается выведение с мочой липидов, но не обнаруживают снижения почечных функций. При постоянном выявлении трипельфосфатов у беременной нужно исключить инфекции мочевыводящих путей. Продукты обмена возбудителей изменяют рН мочи в щелочную сторону и способствуют образованию трипельфосфатов (такие мочевые соли и камни называют солями инфекции). Наличие других изменений в моче (лейкоцитоз, бактерии), изменение клинического анализа крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ) и жалоб беременной (повышение температуры, учащенное мочеиспускание, тяжесть в поясничной области, слабость) указывают на пиелонефрит беременных. Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании. При цистите чаще образуются аморфные фосфаты. В случае инфекции мочевых путей обязательно проводится лечение.

Диета

При склонности к фосфатурии назначается Стол №14. Цель питания — создание кислой реакции мочи, что будет препятствовать образованию кристаллов солей фосфора и кальция.

Разрешенные продукты:

  • хлеб любой и мучные изделия;
  • любые крупы;
  • супы (мясные, крупяные, рыбные);
  • мясо и рыба (ограничить куриное мясо);
  • зелёный горошек, тыква, брюссельская капуста, спаржа, грибы и бобовые;
  • кислые сорта ягод и яблок, компоты и морсы из них;
  • сахар, несладкие кондитерские изделия и выпечка, мёд, джемы из разрешенных ягод;
  • чай и кофе без молока;
  • масло сливочное, растительное.

В рационе большой процент имеют крупяные блюда. Крупы любые, без ограничений и в различном приготовлении (каши, супы, запеканки), но без молока. Можно употреблять, но в ограниченном количестве, консервы мясные и рыбные.

Исключаются следующие продукты и блюда:

  • молочные продукты и супы;
  • фруктовые супы;
  • картофель и овощи, кроме названных;
  • копчёности, вяленая рыба;
  • фруктовые, ягодные и овощные соки;
  • тугоплавкие кулинарные жиры;
  • винегрет;
  • овощные салаты;
  • овощные консервы;
  • какао, напитки на молоке.

Профилактика

Профилактика предусматривает соблюдение некоторых правил:

  • Коррекция образа жизни.
  • Нормализация веса.
  • Адекватная физическая активность.
  • Сбалансированное питание.
  • Избегание стрессов.
  • Соблюдение питьевого режима и избегание излишней потери жидкости (пребывание на солнце, изнуряющие занятия спортом, частое посещение сауны или бани).
  • Фитотерапия, цели которой повысить диурез и поддержать кристаллоидную стабильность мочи.
  • Лечение инфекций мочевой системы.

Последствия и осложнения

  • Длительно существующий по времени солевой диатез влечет отложение кристаллов в ткани почек.
  • Развитие дисметаболической нефропатии.
  • На фоне кристаллурии развивается тубулоинтерстициальный нефрит.
  • Мочекаменная болезнь.
  • Хроническая инфекция мочевыводящих путей.
  • Тубулоинтерстициальный нефрит осложняется хронической почечной недостаточностью.

Прогноз

Прогноз при данном нарушении обмена благоприятен. В случае соблюдения соответствующей диеты, питьевого режима и медикаментозного лечения пациенты добиваются нормализации показателей мочи. При отсутствии лечения естественными исходами кристаллурии могут быть тубулоинтерстициальный нефрит и мочекаменная болезнь.